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最后更新: 2025-08-18 15:27
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國家醫保局印發新規:進一步規范住院醫療費用按病種付費

近日,為推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革,國家醫保局正式印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》(下稱《辦法》)。新規旨在進一步促進醫療機構規范行為、主動控制成本,優化醫療資源配置,提高醫保基金使用效能,維護參保人健康權益,讓參保人獲得更合理、更實惠的醫療服務。

近年來,國家醫保局著力推進住院醫療費用按病種付費,開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費兩項試點。經過6年探索,基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區,在規范醫療行為、提高基金效能、減輕患者就醫負擔等方面已顯成效。然而,改革中也反映出病種分組動態調整預期不足、地區間精細化管理水平差別較大等問題。新出臺的《辦法》正是針對這些難點,對按病種付費進行了全面、系統的規范。

《辦法》共八章三十九條,對按病種付費有關政策、關鍵技術、核心要素、配套措施等進行了明確。據介紹,《辦法》聚焦三方面規范:一是規范總額預算管理,要求合理編制支出預算,在此基礎上確定按病種付費總額,強調總額預算的剛性。二是規范分組方案制定和調整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數據和意見支撐、調整內容等,原則上要求分組方案兩年調整一次。三是規范核心要素和配套措施。厘清了權重、費率、支付標準等內涵,要求核心要素確定中醫保部門要與醫療機構充分協商,達成一致。此外,《辦法》還明確將按病種付費相關要求納入協議管理,加強改革成效監測評估,強化基金監管,完善醫保信息平臺建設等,提升按病種付費的標準化水平。

國家醫保局表示,此次對醫療機構較為關心的按病種付費相關政策進行了明確,有利于引導醫保醫療相向而行。例如,總額預算管理更加透明,遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,在合理制定支出預算基礎上,做好按病種付費總額管理,穩定醫療機構對總額指標的預期;支付標準測算更加合理,要求動態調整核心要素,科學測算病種支付標準;配套措施建設更加完善,《辦法》對特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、醫保數據工作組等主要配套機制進行了明確要求。

《辦法》對醫療機構關心的“特例單議”機制獨立成章,支持醫療機構收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術。申報特例單議的病例主要包括“因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等,不適合應用病種支付標準的病例”,對評審通過的病例,可按項目付費或調整支付標準,解除醫院和患者的后顧之憂。

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