8月2日，中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系發布《中國保險理賠服務數字化發展報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》顯示，近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，保險公司理賠平均數字化率接近90%。但是，理賠服務依舊存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統的痛點。

　　《中國經營報》記者了解到，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險機構當天共同探討“好理賠”服務的量化標準，并建議行業重點關注理賠材料一次提交成功率、理賠結案時效、理賠糾紛率和結案滿意度4個指標，繼續推動全行業用戶體驗的提升。

　　中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗認為：“當前行業已經擁有一套完善的針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。此次倡議在一定程度上填補了這部分空白，讓好理賠服務有了量化的衡量指標和努力方向。”

　　理賠服務尚存痛點

　　CSMAR數據庫數據顯示，我國保險公司賠付金額2021年已突破1.5萬億元，在社會中發揮的民生保障作用越來越大。但是，理賠服務的體驗痛點依然存在。

　　在用戶方面，由于理賠條款專業性太強，理賠材料種類繁多，大眾用戶往往很難準確理解，反復提交材料導致申請體驗不佳，引發的理賠投訴也不在少數。在行業方面，以往的理賠服務指標偏保險機構內部視角，相對籠統和不透明，使得用戶缺乏理賠認知和合理預期。

　　“例如，小額賠付的門診險和大額一次性給付的重疾險，在審核復雜度、風控要求和處理時效上完全不同。理賠時，應該提前向用戶告知服務標準，保障用戶知情權的同時建立科學合理的預期。”螞蟻保理賠科技負責人方勇表示。

　　對此，《報告》也舉例指出，不少保司喊出日賠、秒賠，但多是小額賠付的門診險。而重疾險這類大額險種的賠付周期往往需要兩周以上。一些極致的理賠時效容易提高用戶預期，當用戶真實理賠時，時效上達不到預期，容易造成理賠難、理賠慢的印象。

　　《報告》將螞蟻保“安心賠”、平安健康險作為理賠服務的創新案例進行剖析，認為兩者在理賠流程的優化和理賠標準的透明化方面實現了突破，對行業具有借鑒價值。

　　以螞蟻保“安心賠”為例，為了讓用戶清楚理賠規則，其先后上線“醫院查查”和“疾病查查”等服務工具，實現患者實時查詢保險產品的就診醫院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。

　　在提升理賠流程效率上，通過AI智能技術，實時輔導用戶在線申請，可以實現在比較復雜的住院醫療險和重疾險上，用戶理賠材料“一次交對率”為87%；此外根據不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　量化“好理賠”

　　為了讓“好理賠”服務有可衡量的標準，15家保險公司共同探討了“好理賠”的4個可量化指標，包括理賠材料一次提交成功率，來衡量理賠申請的便利程度；理賠材料齊全到結案時效，讓理賠審核時效透明化有保障；關注平臺理賠糾紛率，切實做到應賠盡賠；重視結案滿意度，來持續優化產品和服務。

　　在平安健康保險理賠管理部總經理蔡黎明看來：通過消費者有感知的量化指標，可以讓理賠服務不斷優化，也能全方位多角度提升消費者體驗。

　　方勇向記者透露：上述標準自去年9月啟動討論，經過了將近一年摸索和沉淀，最終選取了4個適合量化、易操作、消費者可以感知的標準。后續這些標準會根據險種作出更精確的量化。

　　“不同險種的差異非常大，面臨的逆向選擇和道德風險也不同。比較復雜的是健康險，健康險里更復雜的是醫療險，因此無法用同樣一個比例去要求不同險種產品。”魏麗補充道。

　　在調研行業理賠現狀的基礎上，《報告》也建議：相關監管機構應當密切關注保險理賠發展新趨勢，加強對數字化理賠的引導和監督工作。第一，要鼓勵支持相關保險機構和科技企業發展保險科技，促進新興科技運用于保險理賠，不斷提升理賠效率，提升理賠體驗。第二，要加強對于科技運用的監督管理工作，通過制定行業標準劃定科技運用的邊界，防范和化解科技運用中的金融風險，并推動保護用戶隱私，促進保險理賠數字化、智能化有序進行。