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今年以來，宜春市萬載縣醫(yī)療保障局堅持以問題為導向，瞄準“四個聚焦”，著力打通基本醫(yī)保意外傷害存在的堵點，為人民群眾提供高效的醫(yī)保服務，不斷提升人民群眾滿意度。截至9月底，該縣完成意外傷害案件核查3487件，其中存在第三方責任或不予支付案件473件，合理減少醫(yī)保基金支出440余萬元。

聚焦安全“隱患多”，及時辦理意外傷害“公眾責任險”。針對全縣醫(yī)療機構分布廣，硬件條件存在不完善，就醫(yī)辦事群眾在醫(yī)療機構時有發(fā)生意外受傷等安全隱患，從維護醫(yī)療機構和就醫(yī)群眾的切身利益出發(fā)，探索引進第三方保險公司為醫(yī)療機構辦理“公眾責任險”，防范化解患者意外傷害因院方存在第三方責任而產生的醫(yī)患關系不和諧問題，著力把醫(yī)療機構存在的安全責任風險降到最低。今年，通過公開競價，由中國人壽財產保險股份有限公司萬載支公司為全縣醫(yī)療機構“公眾責任險”承保，按照醫(yī)療機構規(guī)模，收取其4500元-10000元不等的保險費用。目前，全縣33家醫(yī)療機構均已辦理“公眾責任險”。

聚焦報銷“時間長”，推進意外傷害審核服務下沉。在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等5家具有骨傷科資質的醫(yī)院分別派駐一名駐院代表，并對其實行醫(yī)保局和醫(yī)院雙重管理制度，有效推進意外傷害審核服務下沉。駐院代表通過每日巡查、現場詢問、查看受傷部位等方式研判意外傷害發(fā)生原因，指導醫(yī)院填寫意外傷害案件備案表，對審核通過符合醫(yī)保報銷條件的案件予以直接報銷，確保意外傷害在本統籌區(qū)域內全部實現直接結算，切實提高了案件辦理速度和群眾滿意度。截至目前，5名駐院代表累計審核案件2820余件，其中審核通過后直接報銷案件1820余件，涉及治療費用1860余萬元。

聚焦責任“劃分難”，建立意外傷害案情會商制度。針對一些責任劃分困難、存在爭議、群眾反映強烈的意外傷害案件，邀請律師（本單位法律顧問）、醫(yī)生、意外傷害調查人員等專業(yè)人士參與案情會商。通過每月定期開展案情會商會議，對此類案件逐件進行討論，研判是否符合醫(yī)保報銷政策，匯聚群智破解爭議堵點，再由工作人員根據專家會商結果，對案件進行統一收集整理，并將不符合醫(yī)保報銷政策的案子交予專職人員，由專職人員與患者進行溝通交流，告知其不予報銷原因及相關法律依據，做好解釋疏導工作，確保得到患者理解并認同。截至目前，案情會商決議會議已討論該類意外傷害案件90余例，涉及治療費用110余萬元，案件處理結果等到相關參保群眾的高度認可。

聚焦群眾“來回跑”，加強意外傷害調查區(qū)域合作力度。加強與全市統籌區(qū)域內各縣市醫(yī)保部門溝通協調，對意外傷害調查進行結果互認，并通過信息共享、協助調查等方式加快意外傷害案件調查效率，提升醫(yī)保報銷的時效性；與毗鄰的湖南省瀏陽市醫(yī)療保障局開展湘贛邊醫(yī)保合作，互相協助完成跨區(qū)域意外傷害案件調查工作，互相認定意外傷害案件調查結果。今年以來，通過區(qū)域合作累計完成縣外外傷調查案件140余件，累計涉及治療費用160余萬元，切實解決了意外傷害異地治療群眾醫(yī)保報銷“來回跑”問題。

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